Mis Derechos como Paciente

Yo, , autorizo a de Lapeira & Associates LLC para servir como mi agente y broker de seguros de salud, es decir mi Agente de Registro, para mi y las personas en mi núcleo familiar, cuando aplica, para el propósito de enrolamiento en un Plan Médico Calificado ofrecido en el Mercado de Salud Federal.

Al firmar esta forma, autorizo a , y su staff, a trabajar para mi y las personas en mi núcleo familiar, cuando aplica, en las siguientes funciones de apoyo de seguro y cualquier otra tarea administrativa necesaria para mantener mi solicitud y cobertura en buen estado, como sigue:

1. Realizar búsquedas de aplicaciones nuevas o actuales en el mercado de salud.
2. Completar una aplicación para búsqueda de eligibilidad y enrolamiento en el Mercado de Salud Federal, o en programas de gobierno tales como Medicaid y CHIP, en los sitios de Enrolamiento Directo del Mercado de Salud, o enrolamiento en programas del mercado de salud que ayudan a aplicar a crédito fiscales o enrolamiento de productos de seguros en planes a nivel estatal.
3. Proveer mantenimiento de mi cuenta en el Mercado de Salud Federal, asistencia en enrolamiento, información sobre los beneficios de los planes, nuevos productos, beneficios de nuevos productos, y asesoría en los pagos de transacciones si es necesario.
4. Apoyar si es necesario en responder inquietudes del Mercado de Salud Federal en lo referente a mi aplicación.
5. Consentimiento de comunicación (Cumplimiento TCPA): Yo, , doy mi consentimiento para recibir comunicaciones de Lapeira & Associates LLC con respecto a opciones de seguro de salud, beneficios, productos de seguros, actualizaciones de pólizas, primas, solicitudes y asuntos relacionados a través de llamadas telefónicas, correos electrónicos, mensajes SMS y otras formas de comunicación para ayudarme o recordarme cualquier acción necesaria para mantener mi póliza en buen estado. Entiendo que dichas comunicaciones pueden involucrar el uso de sistemas automatizados o mensajes de voz pregrabados de Lapeira & Associates LLC en el número proporcionado. Al proporcionar mi información de contacto con mi firma electrónica, cuando hago clic en el botón "enviar", acepto los Términos de Uso de Lapeira & Associates LLC . Este consentimiento incluye aceptar resolver cualquier reclamo de la Ley de Protección al Consumidor de Teléfonos mediante arbitraje. Esto aplica incluso si su número está en una lista de no llamar. Aceptar estas llamadas o textos no es un requisito para comprar bienes o servicios de nosotros. Al recibir un mensaje de texto, puede responder SI para recibir actualizaciones e información sobre su póliza de Lapeira & Associates LLC También puede responder AYUDA para obtener ayuda. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Hasta 5 mensajes/mes. Responda ALTO para cancelar en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras Políticas de Privacidad, haga clic aquí: https://lapeirainsurance.com/privacy-policy/. Para obtener más información sobre nuestros Términos de Uso, haga clic aquí: https://lapeirainsurance.com/terms-of-use/.

Entiendo que mi Agente de Registro no utilizará o compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito excepto los aquí listados en esta autorización. Entiendo que esta autorización será válida hasta que sea revocada por mi en cualquier momento. Para revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y enviarlo a la persona correspondiente a través del correo electrónico: client@lapeira.com.

Entiendo que la información que yo le suministre a mi Agente de Registro se va a utilizar ÚNICAMENTE para asistirme en verificar mi elegibilidad y mi aplicacion o enrolamiento en el mercado de salud federal (Marketplace). Esta aprobación incluye la búsqueda de una aplicacion activa utilizando la páginas web aprobadas para el enrolamiento clásico directo (DE) o el Enhanced Direct Enrollment (EDE). Así mismo, entiendo que no tengo que compatir otra informacion adicional excepto la que es requerida para mi enrolamiento o verificacion de eligibilidad en el mercado de salud federal (Marketplace)

Reconocimiento de Información Correcta y No Falsificación

Al firmar este formulario, afirmo y reconozco que he sido completamente informado y se me ha brindado una explicación clara sobre lo siguiente:

1. Los beneficios específicos incluidos en el plan de salud, incluyendo cualquier cobertura de seguro o beneficios asociados.
2. Si el plan de salud en el que me estoy inscribiendo es considerado un plan de salud mayor o integral, o si es equivalente a dicha cobertura de seguro.
3. Los costos verdaderos y precisos asociados con el plan de salud, incluyendo primas, deducibles y otras obligaciones financieras.

Además, confirmo que no se me ha ofrecido ni prometido ningún tipo de ofertas gratuitas, recompensas en efectivo, reembolsos u otros incentivos relacionados con la inscripción en el plan de salud. Reconozco que no se me ha hecho ninguna afirmación o promesa sobre este tipo de incentivos durante el proceso de inscripción.

Certificación de Revisión y Reconocimiento de la Información

Yo, , he revisado y confirmado que la información para mi aplicación en el mercado de salud es CORRECTA Y VERIDICA y estará disponible como es requerido por el Centro de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) para efectos de elegibilidad y enrolamiento.

Nombre del Agente en Registro:
Nombre de la Agencia en Registro: Lapeira & Associates LLC
Teléfono de la Agencia: +1 (855) 963 6900